泉人社〔2016〕75号

泉州市人力资源和社会保障局关于加强和完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理的通知

 

各县（市、区）人力资源和社会保障局、台商投资区民生保障局，市医保中心，各有关单位：

    根据《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《福建省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理的指导意见》（闽人社发〔2015〕5号）精神，结合我市实际，现就我市医疗机构、零售药店纳入医保定点的有关问题通知如下：

    一、我市医疗机构和零售药店纳入医保定点（下称定点医药机构） 取消非行政许可审批，改由所属医保经办机构按属地原则直接与医药机构签订定点服务协议和纳入管理。

   1、鲤城、丰泽、洛江辖区内二级（视同二级管理）及以上医疗机构、经泉州市级以上工商行政管理部门（含市级）注册登记成立的零售药店由泉州市医疗保险管理中心负责定点服务协议签订工作；其他医疗机构、零售药店由所属区医保经办机构负责定点服务协议签订工作。

   2、泉州开发区辖区内医疗机构、零售药店由泉州市医疗保险管理中心负责定点服务协议签订工作。

   3、其余各县（市、区）、台商投资区医保经办机构负责本行政区域医疗机构、零售药店服务协议签订工作。

    二、纳入医保定点医药机构基本条件

    （一）定点医疗机构

    1、位于泉州市行政区域内。

   2、经卫生行政部门批准设立的以下医疗机构：门诊部及以上级别医疗机构、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、取得营业执照或民办非企业登记证书的养老机构内设医疗机构。经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的门诊部及以上级别军队医疗机构。

    3、主要提供基本医疗保险诊疗项目范围内的医疗服务（日常主营项目80%以上符合城镇基本医疗保险三目录范围），不包含美容、整形、不孕不育等医疗机构。

   4、机构独立设置，且主体经营场所（不含加层，以及食宿间、办公室等场所）面积2000平方米（含）以上。对承担国家基本医疗和公共卫生职能的社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院等医疗服务机构以及养老机构内设的医疗机构，参照相应卫生行政部门审批标准签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议。

   5、近一年（营业时间不满一年的，以开业时间界定）未因严重违法违规受过卫计、药监、物价等部门行政处罚。

   6、按照《泉州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（详见附件1）评分达到85分以上。

   （二）定点零售药店

    1、位于泉州市行政区域内，持有《营业执照》《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》；

   2、机构独立设置（不设于超市、仓储商场内），且主体经营场所（不含加层或分隔、分离的场所，以及仓库、食宿间、办公室等）面积80平方米（含）以上（以前纳入定点且面积不足80平方米予以认可，但面积不得减少）。

   3、近一年（营业时间不满一年的，以开业时间界定）未因严重违法违规受过卫计、药监、物价等部门的行政处罚。

   4、按照《泉州市基本医疗保险新增协议定点零售药店评定项目及量化评分标准表》（详见附件2）评分达到85分以上。

     三、符合协议条件的医药机构根据自身服务内容和服务需要，自愿向所属地医保经办机构提出申请，提供包括服务范围、服务规模、服务质量、服务特色和价格收费等方面材料，配合做好经办机构评估工作。申请定点签约应如实提供以下材料（需加盖公章）。

  （一）定点医疗机构

    1、《泉州市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书》（详见附件3）；

    2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证及复印件。

   3、医疗机构设置批复文件及复印件、等级评审文件或者卫计行政部门出具的相当等级证明材料及复印件；

   4、根据《泉州市基本医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评分数及相关佐证材料。

    医疗机构内如有未纳入服务协议范围的诊疗科室、独立核算机构（承包科室），或持有独立《医疗机构执业许可证》的分支、合作等医疗机构，应单独申请和签订服务协议。

   （二）定点零售药店

   1、《泉州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书》（详见附件4）；

   2、《营业执照》、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业质量管理规范认证证书》（GSP）及复印件；

  3、零售药店法定代表人和经营者身份证及复印件；

  4、根据《泉州市基本医疗保险新增定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》自评分数及相关佐证材料。

    四、集中受理。各级医保经办机构可根据医保基金承受能力和信息系统承载情况，对本地医药机构进行规划布局，每年（3月和9月）集中受理医药机构定点申请。集中受理前，要将定点医药机构应具备的协议条件及规划布局情况等向社会公示。

    五、组织评估。各级医保经办机构要依托泉州市医疗保险专家库组成评估小组，由评估小组根据上述条件和申请单位提供的资料进行考核评估。符合定点条件的医药机构数多于区域内规划布局数量时，由所属医保经办机构按考核评估情况择优纳入。

   六、公示和公布。各级医保经办机构向泉州市医疗保险管理中心报送所属定点申请的评估结果；泉州市医疗保险管理中心分别于每年5月和10月在泉州市医疗保险管理中心网站公示评估情况（公示期不少于5个工作日），接受社会监督。泉州市医疗保险管理中心要根据各级医保经办机构新增定点申请网络使用权限报告，综合考虑网络资源使用情况，连同公示情况回复各级医保经办机构，作为签订服务协议的依据，并将纳入医保定点的医药机构通过泉州市人力资源和社会保障局门户网站及泉州市医疗保险管理中心网站向社会公布，统一制作和发放定点标牌。

   七、签订服务协议。所属医保经办机构应当根据服务要求、管理要求、诚信建设、费用结算和支付标准、审核控制等情形，与定点医药机构签订长期、短期协议。长期协议一般为3年，短期协议一般为1年，根据需要可对长期协议内容进行修订与补充。

    集中受理期结束至签订服务协议时限原则上不超过2个月。特殊情况需延长时限的，各级医保经办机构应向行政主管部门报备。双方签订服务协议应报同级人力资源社会保障部门备案。

    八、暂停协议和退出机制

（一）已签订定点服务协议的医药机构因经营状况变化原因，不符合纳入医保定点医药机构基本条件的，所属医保经办机构有权终止协议。

（二）定点医药机构医疗服务质量年度考核分数低于70分（含）的，暂停执行第二年服务协议。

（三）定点医药机构发生下列行为的，所属医保经办机构有权终止协议，5年内不再受理该机构签约申请。

   1、为非医保定点服务机构违规代刷社会保障卡骗取医保基金或医保待遇的；

   2、违规集存他人社会保障卡10张及以上，或以欺诈、伪造证明材料或者其他手段替人代刷、空刷、套刷，套取、骗取医保基金或医保待遇，二级（含二级）以上医疗机构累计超过10000元、二级以下医疗机构或零售药店累计超过2000元的；

   3、被同级医疗保险经办机构连续2年处以暂停定点服务机构服务期限超过6个月（含）以上或连续3年每年都被处以暂停定点服务机构服务的；

   4、定点零售药店的执业药师年度累计三次（含）以上不在岗的；

   5、发生其他严重违法违规，以及违反定点服务协议行为的。

   九、定点医药机构与医保经办机构在受理、评估、签订服务协议，或在协议执行过程中产生争议的，向当地人力资源和社会保障部门申请协调处理。

   十、定点医药机构经卫计、药监等行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式、地址、服务对象、医疗机构级别、诊疗科目等，以及合并或分立的，应自批准变更之日起30个工作日内持书面变更申请及有关批准文件，向所属医保经办机构申请变更。对于医疗机构合并、分立及增加科室，或医药机构地址变更等医疗服务能力发生改变的，所属医保经办机构应依照申请变更时评估标准进行重新考核评估；对因违规受处理的定点医药机构不予信息变更。

   十一、取消定点医药机构非行政许可审批是贯彻落实国家、省、市简政放权、推进行政审批制度改革的积极举措，各县（市、区）人社局、医保经办机构务必积极稳妥地推进此项改革，及时转变工作重点，强化对定点医药机构事中、事后监管，对违反基本医保政策与服务协议约定的，按照协议追究违约方责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

   十二、本通知自下发之日起实施。此前与本通知规定不符的，按本通知执行。

 

附件1.泉州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表

2.泉州市基本医疗保险新增协议定点零售药店

综合评定项目及量化评分标准表

3.泉州市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书

4.泉州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书

 

 

 

泉州市人力资源和社会保障局

2016年3月22日

 

 

 

 

 

 

 

泉州市人力资源和社会保障局办公室          2016年3月22日印发