你局《关于上报安溪湖头“4·30”一般高处坠落事故调查报告的请示》收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,原则同意安溪湖头“4·30”一般高处坠落事故调查组认定的事故原因、性质、责任的分析和认定,以及对事故责任人、责任单位的处理建议。请各有关单位抓好对事故调查报告中提出的处理建议、事故防范和整改措施的落实,并将落实情况及时报送县安办。
附件:安溪湖头“4·30”一般高处坠落事故调查报告
安溪县人民政府
2025年 9 月15日
附件
安溪湖头“4·30”一般高处
坠落事故调查报告
安溪湖头“4·30”一般高处坠落事故调查组
2025年8月
(一)直接原因 17
(二)间接原因 17
2025年4月30日16时30分许,福建泉州安溪湖头发生一起1名工人从高处坠落,经抢救无效死亡的事故。
事故发生后,泉州市安委会发出《泉州市安全生产委员会一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》(泉安委督〔2025〕16号),对该起事故实行挂牌督办。经县政府研究决定,由安溪县应急局牵头,县公安局、市监局、工信商局、总工会、湖头镇人民政府等单位人员组成的安溪湖头“4·30”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请安溪县纪委监委派员介入事故调查工作。事故调查组于2025年5月23日聘请3名专家参与现场勘察取证、技术分析等,2025年5月26日专家组出具事故技术分析报告。事故调查组结合事故技术分析报告,通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料、技术鉴定、综合分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定事故性质和责任,提出对有关责任单位和责任人员的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了防范措施建议。
经事故调查组调查认定,本起事故是一起生产经营单位未及时发现并消除长期遗留的事故隐患的生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下:
福建泉州闽光钢铁有限责任公司,法定代表人:陈杞榕,统一社会信用代码:91350524731869447F,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),地址:安溪县湖头镇钢铁工业路58号。经营范围:一般项目,钢、铁冶炼;黑色金属铸造;钢压延加工;金属结构制造;金属结构销售;金属丝绳及其制品制造;通用零部件制造;气体、液体分离及纯净设备销售;再生资源回收(除生产性废旧金属);建筑用钢筋产品销售;食品销售(仅销售预包装食品);软件开发;信息系统集成服务;信息技术咨询服务;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);金属材料销售;装卸搬运;国内货物运输代理;数据处理和存储支持服务;会议及展览服务;非居住房地产租赁;住房租赁。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动);许可项目,食品销售,餐饮服务,发电业务、输电业务、供(配)电业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)
1.日常安全管理情况
福建泉州闽光钢铁有限责任公司制定了《泉州闽光公司全员安全生产责任制》、《泉州闽光安全培训制度》、《泉州闽光隐患排查治理制度》、《泉州闽光危险源辨识与风险评价管理制度》、《泉州闽光危险作业安全管理制度》、《泉州闽光事故应急救援管理制度》、《泉州闽光安全生产费用提取和使用管理办法》等制度。2025年1月签订了全员安全生产责任状;2025年1-6月,安全生产资金累计投入749.86万元,车间和部门共开展了449次安全教育培训、累计29589人次参加,开展了86场次应急演练、累计1198人次参加。
2.设备安全管理情况
福建泉州闽光钢铁有限责任公司建立了设备安全管理制度、设备安全总监职责、设备安全员职责、设备使用安全风险日管控、周排查、月调度管理制度、起重机械安全风险管控清单、设备使用及维护管理办法(2023年修订)等管理制度。设立设备部为公司设备安全管理机构,任命了设备安全总监,任命陈*财、黄*强、张*等27人为设备安全员。
3.涉事起重机械(QC08035)点检情况
福建泉州闽光钢铁有限责任公司提供了2025年涉事起重机械(QC08035)每日、每周、每月的点检记录,点检均未发现问题。
4.现场作业人员持证和培训情况
王*朋,死者,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检事业部员工,2011年4月20日入职,持有特种作业操作证(证号:T41032519851103201X),操作项目:低压电工作业,有效期限:2021年7月30日-2027年7月29日。2024年11月,福建泉州闽光钢铁有限责任公司组织王*朋参加了安全教育培训,培训内容包含维检事业部安全生产状况及规章制度、维检事业部工作环境及危险因素介绍、维检事业部常见危险作业安全培训、岗位安全生产职责、操作技能及标准、安全设备设施、防护用品的使用和维护、应急救援与现场处置等。2025年1-4月,王*朋参加了《电气安全基础知识》、《安全生产操作规程》、《安全防护用品的正确使用》、《电气火灾预防》的教育培训。
林*宏,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检事业部员工,2003年9月1日入职,持有特种作业操作证(证号:T350524197801173519),操作项目:低压电工作业,有效期限:2021年7月30日-2027年7月29日。2024年09月以来,福建泉州闽光钢铁有限责任公司组织林*宏参加了安全教育培训,培训内容包含维检事业部安全生产状况及规章制度、维检事业部工作环境及危险因素介绍、维检事业部常见危险作业安全培训、岗位安全生产职责、操作技能及标准、安全设备设施、防护用品和使用和维护、应急救援与现场处置、登高梯作业安全培训、行车检修安全培训等。2025年1-4月,林*宏参加了《电气安全基础知识》、《安全生产操作规程》、《安全防护用品的正确使用》、《电气火灾预防》、《维检事业部生产安全事故应急预案》的教育培训。
许*廷,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检事业部员工,2003年9月01日入职,持有特种作业操作证(证号:T350524197605081553),操作项目:低压电工作业,有效期限:2021年7月30日-2027年7月29日。2024年09月以来,福建泉州闽光钢铁有限责任公司组织许*廷参加了安全教育培训,培训内容包含维检事业部安全生产状况及规章制度、维检事业部工作环境及危险因素介绍、维检事业部常见危险作业安全培训、岗位安全生产职责、操作技能及标准、安全设备设施、防护用品和使用和维护、应急救援与现场处置、登高梯作业安全培训、行车检修安全培训等。2025年1-4月,许*廷参加了《电气安全基础知识》、《安全生产操作规程》、《安全防护用品的正确使用》、《电气火灾预防》、《维检事业部生产安全事故应急预案》的教育培训。
易*强,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检事业部员工,2011年8月20日入职,持有特种作业操作证(证号:T350524199103127434),操作项目:低压电工作业,有效期限:2020年3月31日-2026年3月30日。2024年09月以来,福建泉州闽光钢铁有限责任公司组织易*强参加了安全教育培训,培训内容包含维检事业部安全生产状况及规章制度、维检事业部工作环境及危险因素介绍、维检事业部常见危险作业安全培训、岗位安全生产职责、操作技能及标准、安全设备设施、防护用品和使用和维护、应急救援与现场处置、登高梯作业安全培训、行车检修安全培训等。2025年1-4月,易*强参加了《电气安全基础知识》、《安全生产操作规程》、《安全防护用品的正确使用》、《电气火灾预防》、《维检事业部生产安全事故应急预案》的教育培训。
李*如,福建泉州闽光钢铁有限责任公司铁前事业部高炉作业区员工,2004年6月1日入职,持有特种设备操作证(证号:T350524198301081540),操作项目:起重机司机(Q2),有效期限:2024年02月1日-2028年2月29日。2024年10月,福建泉州闽光钢铁有限责任公司组织李*如参加了安全教育培训,培训内容包含铁前事业部安全生产状况及规章制度、铁前事业部常见危险作业安全培训、岗位安全生产职责、操作技能及标准、安全设备设施、防护用品和使用和维护、应急救援与现场处置等。2025年1-4月,李*如参加了《有限空间作业安全管理规定培训》、《安全生产操作规程》、《安全防护用品的正确使用》、《设备检修能源介质隔离安全》、《组织学习近5年的事故案例汇编》、《开展“反违章、保安全、促发展”专项行动》的教育培训。
陈*栋,福建泉州闽光钢铁有限责任公司铁前事业部高炉作业区员工,1993年3月20日入职,持有特种设备操作证(证号:T350524197305041533),操作项目:起重机司机(Q2),有效期限:2023年6月1日-2027年6月30日。煤气作业(证号:T350524197305041533),操作项目:煤气作业,有效期限:2022年7月16日-2028年7月15日。2024年10月,福建泉州闽光钢铁有限责任公司组织陈*栋参加了安全教育培训,培训内容包含铁前事业部安全生产状况及规章制度、铁前事业部常见危险作业安全培训、岗位安全生产职责、操作技能及标准、安全设备设施、防护用品和使用和维护、应急救援与现场处置等。2025年1-4月,陈*栋参加了《有限空间作业安全管理规定培训》、《安全生产操作规程》、《安全防护用品的正确使用》、《设备检修能源介质隔离安全》、《组织学习近5年的事故案例汇编》、《开展“反违章、保安全、促发展”专项行动》的教育培训。
当日作业前,福建泉州闽光钢铁有限责任公司铁前事业部陈*栋与维检事业部许*廷签订设备检修安全确认卡,并分别于13时5分、15时50分与许*廷、林*宏签订停/送电申请单。
发生事故的桥式起重机位于福建泉州闽光钢铁有限责任公司高炉作业区修包间,产品编号:02154,设备型号:QD80/20t,监察识别码:QC08035,使用登记证编号:起11闽C01062(22)。
2011年7月,福建泉州闽光钢铁有限责任公司(原福建三安钢铁有限公司)与福建省起重运输机械总厂三明经营部协商移机安装改造协议,2011年8月,签订《行车检修安装合同》(编号:W11080901),双方约定由福建省起重运输机械总厂三明经营部进行三安炼铁厂1台80/20t双梁行车检修、安装工程,施工内容包括更换电气控制设备及电线电缆、机械传动部分检查并加油、整机防腐、移机安装及调试等。2012年5月11日,与施工单位福建省起重运输机械总厂三明经营部签订《补充合同》,将80吨行车(起重机械(QC08035))移机改造后取证工作委托给施工方福建省起重运输机械总厂三明经营部,费用45000元。具体内容为:由福建省起重运输机械总厂三明经营部组织特检院人员对起重机械(QC08035)进行监检、验收及取证(安装告知、监检、取得使用登记证)。
2012年8月24日,移机改造完成的起重机械(QC08035)取得《桥式起重机安装改造重大维修监督检验证书》(编号:JD201200567),证书内容:按照设备安全管理规定及其有关起重机械安全技术规范,该台产品的安装(改造、大修),经相关检测检验机构监督检验,安全质量符合有关标准规定的要求,特发此证书。2014年-2024年该桥式起重机每两年进行一次定期检验,检验结论均为合格,下次定期检验日期为2026年8月。
2025年5月23日,技术专家组对事故现场和设备进行了勘验、检查并出具事故技术分析报告,事故现场勘查情况如下:
现场勘察发现该起重机主梁平台(距地面高约16.5米)有一孔洞(约80cm×80cm),该孔洞为预留孔。孔洞盖板已变形、依靠一合页(另一合页已断开)垂直悬挂在主梁平台下方(见图1)。查阅起重机档案资料,原起重机的主梁平台预留孔正下方设有吊篮(放置电气柜),人员通过这个预留孔与吊篮相通。2012年,移机改造时将吊篮内的电气柜转移至主梁平台上,并将吊篮割除,对预留孔及其盖板进行保留。
现场测量预留孔尺寸80cm×80cm,通过盖板与平台的搭接痕迹(见图2),可见盖板少量边缘搭接在平台上。盖板为钢制,正反面均未焊加强筋,厚度约3.8mm(见图3),盖板一边有两个合页与平台相连,合页边正对的孔洞边缘上有点焊痕迹(见图4)。
图1 事发起重机孔洞和盖板
图2 盖板超出预留孔四周边缘的情况
图3 盖板厚度测量
图4坠落处点焊痕迹
2025年4月30日12时20许,铁前事业部高炉作业区修包班桥式起重机操作工李*如在修包间操作桥式起重机进行吊罐作业时,发现桥式起重机主钩故障、无法上升。王*朋、林*宏到修包间配合许*廷、易*强处理问题,15时30分左右,故障处理完成。15时45分左右,陈*栋操作桥式起重机主钩升降发现电机声响异常,联系林*宏、王*朋再次上桥式起重机检查发现接线箱内冒烟烧坏。陈*栋、林*宏、王*朋下桥式起重机办理手续。16时14 分左右,林*宏、王*朋再次上桥式起重机处理问题。林*宏走在前面,王*朋走在后面,在行走至桥式起重机端梁下主梁通道时,林*宏听到“噗”的声音,王*朋从主梁平台一处盖有盖板的预留孔跌落,躺在桥式起重机下方地面上。林*宏立即电话通知班长石*煌赶往现场。16时20分,石*煌到达现场后,立即电话通知车间主任林*明。16时21分,林*明接到电话后立即赶往现场,途中拨打120急救电话。16时40分左右,120救护车到达现场开展急救,后送往医院,抢救无效死亡。
事故发生后,福建泉州闽光钢铁有限责任公司第一时间拨打“120”急救电话、“110”电话,并报告湖头镇人民政府。湖头镇人民政府第一时间要求福建泉州闽光钢铁有限责任公司做好事故现场警戒,同时全力做好遇难家属的安抚,积极协助双方商讨赔偿事宜。
接到事故报告后,安溪县委、县政府领导高度重视,立即指示有关部门和湖头镇人民政府、湖头镇派出所等单位赶赴现场开展事故应急处置工作,并作出指示,要求尽快查明事故原因,协调事故单位妥善处理后续事宜,强调属地及各职能部门要“举一反三”,进一步加强企业监管,避免类似事故发生。
经协商,2025年5月2日,福建泉州闽光钢铁有限责任公司与王*朋家属签订赔偿协议书。
事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
本起事故共造成1人死亡,基本情况如下:
王*朋,男,40岁,户籍所在地:河南省嵩县城关镇,在本起事故中死亡。
本起事故造成的直接经济损失184.0921万元(其中人身伤亡后支出费用:183.9676万元,现场抢救费用0.1245万元)。
四、事故发生的原因分析
(一)直接原因
1.发生事故的桥式起重机通道平台盖板下方吊篮拆除后,盖板作为通道走道虽有点焊但未全部焊死,且盖板尺寸偏小,盖板下方未设置支撑或其他防护性措施。
2.因年代久远,盖板焊点、合页腐蚀,事故发生时其中一个合页受外力变形断裂。
3.王*朋安全意识淡薄,从端梁和主梁通道高度差约0.51m位置踩到盖板上,未辨识出通道平台(盖板)存在的危险因素。
(二)间接原因
福建泉州闽光钢铁有限责任公司对起重机械日常维护管理不到位,岗位安全风险辨识不到位,未编制起重机械定期检验计划,未逐台明确起重机械安全员,对起重机械相关管理制度执行不到位,对起重机械存在的安全风险隐患排查不到位,未及时发现并消除长期遗留的事故隐患,未及时发现并制止员工的不安全行为。
1.湖头镇市场监督管理所
对起重机械使用单位日常监管不到位,对起重机械长期存在的隐患未能及时发现并督促整改,对福建泉州闽光钢铁有限责任公司执行起重机械管理制度监督检查不到位。
2.湖头镇政府社会治理办公室
落实属地监管责任不到位,对辖区内企业监管不到位,开展风险防控和隐患排查治理不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
王*朋,男,安全意识淡薄,从端梁和主梁通道高度差约0.51m位置踩到盖板上,未辨识出通道平台(盖板)存在的危险因素,对本起事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免予追究责任。
谢*新,男,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检厂厂长(维检事业部经理),对起重机械安全管理不到位,对起重机械长期存在的事故隐患未能及时发现和整改,对本起事故发生负有责任,建议由安溪县应急管理局依法予以行政处罚。
1.庞*伟,男,福建泉州闽光钢铁有限责任公司设备工程部经理,设备安全生产管理工作职责履行不到位,未完善相关设施设备相关技术档案,对起重机械作业现场的监督、检查、指导、督促不够,未能及时消除存在的事故隐患,对本起事故发生负有责任,建议由福建泉州闽光钢铁有限责任公司依照公司有关规定对其进行处理,并将结果于处理完成后10日内报安溪县应急管理局备案。
2.陈*栋,男,福建泉州闽光钢铁有限责任公司修包间班组长,对起重机械维修现场安全监管不到位、隐患排查不到位,对现场施工人员不安全行为未及时发现并制止,建议由福建泉州闽光钢铁有限责任公司依照公司有关规定对其进行处理,并将结果于处理完成后10日内报安溪县应急管理局备案。
3.杨*华,男,福建泉州闽光钢铁有限责任公司设备工程部设备管理室主任,对移机改造安装项目不重视、不清楚,致使起重机械长期存在风险,对本起事故发生负有责任,建议由福建泉州闽光钢铁有限责任公司依照公司有关规定对其进行处理,并将结果于处理完成后10日内报安溪县应急管理局备案。
4.李*峰,男,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检事业部安全管理室主任,对移机改造安装项目不重视、不清楚,致使起重机械长期存在风险,对本起事故发生负有责任,建议由福建泉州闽光钢铁有限责任公司依照公司有关规定对其进行处理,并将结果于处理完成后10日内报安溪县应急管理局备案。
5.董*德,男,福建泉州闽光钢铁有限责任公司维检事业部铁前电修作业区副主任,对移机改造安装项目不重视、不清楚,致使起重机械长期存在风险,对本起事故发生负有责任,建议由福建泉州闽光钢铁有限责任公司依照公司有关规定对其进行处理,并将结果于处理完成后10日内报安溪县应急管理局备案。
福建泉州闽光钢铁有限责任公司,对起重机械日常维护管理不到位,岗位安全风险辨识不到位,未编制起重机械定期检验计划,未逐台明确起重机械安全员,对起重机械相关管理制度执行不到位,对起重机械存在的安全风险隐患排查不到位,未及时发现并消除长期遗留的事故隐患,未及时发现并制止员工的不安全行为,对事故发生负有重要责任,建议由安溪县应急管理局依法予以行政处罚。
鉴于时间久远和人员调动、退休等原因,建议对本次事故设备的日常监管责任人员不予以追究,但相关监管部门要认真吸取本事故教训,要进一步压实相关设备监管责任。
1.湖头镇市场监督管理所
对起重机械使用单位日常监管不到位,对起重机械长期存在的隐患未能及时发现并督促整改,对福建泉州闽光钢铁有限责任公司执行起重机械管理制度监督检查不到位,建议责令其向安溪县市场监督管理局作出书面检查。
2.湖头镇政府社会治理办公室
落实属地监管责任不到位,对辖区内企业监管不到位,开展风险防控和隐患排查治理不到位,建议湖头镇党委对其进行提醒谈话处理。
1.福建泉州闽光钢铁有限责任公司要认真汲取本起事故的深刻教训,举一反三,立即组织开展一次全面的安全生产大排查、大整治,尤其是要聘请具备相应资质的单位对在用的起重机械进行全面检修,确实落实设备维保工作,对排查出的事故隐患应立即进行整改,并落实整改资金,明确整改期限和责任人,确保整改措施真正落到实处。同时,进一步完善起重机械安全管理规定和起重机械技术资料档案,并加强对从业人员安全教育培训,增强从业人员安全意识,坚决避免类似事故再次发生。
2.县应急局要督促企业严格落实安全生产主体责任,将责任分解到岗位、落实到人头,推动企业建立“三张清单”,实现安全管理责任化、精细化、标准化。县工信商局要将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容,从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作,指导督促企业加强安全管理。县市监局等部门要切实落实各种设备安全监督管理责任,要立即组织开展安全专项整治,加强对设备的安装、改造、使用、检测检验等环节的监督检查,及时发现存在的问题,严格落实设备监管责任;督促设备使用单位确实落实主体责任,及时消除可能存在的事故隐患。
3.湖头镇人民政府要深刻吸取事故教训,举一反三,加大本辖区行业企业监督检查,对辖区内各行业企业开展风险防控和隐患排查治理,做到监管工作不缺位。
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